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Modelo:

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Versión:

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Combustible:

<Seleccione> Diesel Eléctrico Etanol Gas Gasolina Hidrógeno

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Fecha matriculación:

<Seleccione> 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1985 1980 1975 1970 1965 1960 1950 1940 1930 1920 1910

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Uso del Vehículo:

<Seleccione> Particular Empresa Publico Agricola Alquiler Trasnporte de mercancias Transporte de pasajeros Otros usos

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Cilindrada:

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Potencia (CV):

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Kilómetros:

Accesorios o extras no de serie:

Valor Accesorios:

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----------- -DATOS PERSONALES -----------  -- --

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Nombre y apellidos:

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Empresa:

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Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) conductor:

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Fecha permiso conducción (dd/mm/aaaa) conductor:

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Sexo:

Hombre    Mujer  

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N.I.F. o N.I.E:

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Ultima Cia donde estuvo o está asegurado:

<Seleccione una opcion> No tengo seguro en NINGUNA CIA ACE INSURANCE AEGON AGB AGRUPACION MUTUAL COMERCIO E IND. AIG EUROPE ALLIANZ AMIC AMSYR ASEGURADORA UNIVERSAL ATLANTIS AXA AZUR MULTIRRAMOS BALOISE BANCO VITALICIO BILBAO CAHISPA CAJA DE SEGUROS REUNIDOS CAJA NAVARRA CATALANA OCCIDENTE CENTRO ASEGURADOR CHUBB INSURANCE DKV ECUADOR GRUPO CASER EUROMUTUA FENIX DIRECTO FIATC FIDELIDADE GAN ESPAÑA GENESIS GES GROUPAMA IBERICA HDI, HANNOVER INTERNATIONAL HELVETIA HILO DIRECT IMPERIO IMPERIO VIDA Y DIVERSOS LA ANTARTIDA LA ESTRELLA LA UNION ALCOYANA LE MANS LEPANTO LINEA DIRECTA ASEGURADORA LLOYD´S MAAF MAPFRE AGROPECUARIA MAPFRE GUANARTEME MAPFRE MUTUALIDAD MAPFRE SEGUROS GENERALES MARES METROPOLIS MULTINACIONAL ASEGURADORA MUNAT MUSINI MUSSAP MUTUA CATALANA MUTUA DE PAMPLONA MUTUA DE RIESGO MARITIMO (MURIMAR) MUTUA GENERAL DE SEGUROS MUTUA MADRILEÑA AUTOMOVILISTA MUTUA MMT MUTUA PROPIETARIOS MUTUA SEGORBINA MUTUA TINERFEÑA MUTUA VALENCIANA AUTOMOVILISTA MUTUAL FLEQUERA DE CATALUÑA MUTUALIDAD DE LEVANTE MUTUALIDAD DE SEG. DE PANADERIA DE VALENCIA NACIONAL SUIZA NATIONALE NEDERLANDEN OCASO PATRIA HISPANA PELAYO PLUS ULTRA PREVENTIVA PREVISION ESPAÑOLA PREVISION SANITARIA NACIONAL PROBUS PROSPERITY REALE AUTOS Y SEGUROS GENERALES REGAL INSURANCE CLUB ROYAL & SUN ALLIANCE SABADELL ASEGURADORA SEGUROS GENERALES RURAL SEGUROS LAGUN-ARO SEGUROS MERCURIO SOLISS SUR THE HARTFORD INTERNATIONAL FIN. SERV. GROUP UMAS UNION DEL DUERO VICTORIA MERIDIONAL WINTERTHUR ZURICH

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nº de póliza:

De la última póliza que tuvo o tiene en vigor

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Domicilio:

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Sí    No  

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N.I.F.:

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Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa):

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Fecha permiso conducción (dd/mm/aaaa):

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Sexo:

Hombre     Mujer